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大病保险新规,带你看看有哪些重点?|宁人研究
·时间:2021/5/26      ·点击:46


2021年5月17日中国银保监会发布《保险公司城乡居民大病保险业务管理办法》(下称《管理办法》)是以探索研究保障人民生活健康水平和被保险人满意度为核心的大病保险业务考核评价制度。2013年保监会印发了《保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法》(下称《暂行办法》),并在2016年制定了《保险公司城乡居民大病保险投标管理暂行办法》《保险公司城乡居民大病保险服务基本规范(试行)》《保险公司城乡居民大病保险财务管理暂行办法》等五项制度(下称五项制度),对保险公司参与大病保险的投标管理、服务标准、财务核算、风险调节、市场退出等方面提出明确要求。此次银保监会废止《暂行办法》和五项制度,制定的《管理办法》与以往的规定有何不同,有哪些亮点,本文对《管理办法》进行了认真的分析研究,具体内容如下:


一、规范立法依据,简洁明确了大病保险的概念。

《管理办法》根据上位法和下位法的关系,在总则中明确了制定法律依据,并且对大病保险的概念进行了清晰的简化,使立法语言更加精炼,从下表中可以窥见一二:

《管理办法》

《暂行办法》

为加强城乡居民大病保险(以下简称大病保险)业务管理,规范保险公司经营行为,维护参保群众合法权益,根据《中华人民共和国保险法》《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》等,制定本办法。(第1条)

本办法所称大病保险,是基本医疗保障制度的拓展和延伸,是对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的制度性安排。(第2条)

本办法所称城乡居民大病保险(以下简称“大病保险”),是指为提高城乡居民医疗保障水平,在基本医疗保障的基础上,对城乡居民患大病发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排。具体做法是从城镇居民基本医疗保险(以下简称“城镇居民医保”)基金、新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)基金或城乡居民基本医疗保险(以下简称“城乡居民医保”)基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金,通过招投标方式向符合经营资质的商业保险公司购买大病保险。(第1条)


二、对保险公司开展城乡居民大病保险业务的标准进一步的明确和清晰

2019年银保监会制度发布的《健康保险管理办法》第9条规定,除健康保险公司外,保险公司经营健康保险业务应当成立专门健康保险事业部。为了保证立法的统一性和管理的规范性,《管理办法》也要求专业健康保险公司以外的保险公司建立健康保险事业部,并要求对大病保险业务进行独立核算。此外,还在标准中纳入了风险综合评级类别体系,对于保险公司的偿付能力标准进行了统一,对依法合规经营的标准更加明确等变化。具体见下表:

《管理办法》

《暂行办法》

第三条保险公司总公司开展大病保险业务,应当符合下列条件:  

(一)注册资本不低于人民币20亿元或近3年内净资产均不低于人民币50亿元,专业健康保险公司除外;

(二)上一年度末和最近季度末的综合偿付能力不低于150%;

(三)上一年度及提交申请前连续两个季度风险综合评级类别均不低于B类;

(四)在中国境内连续经营健康保险专项业务5年以上,具有成熟的健康保险经营管理经验;

(五)依法合规经营,近3年内未受到重大行政处罚;

(六)除专业健康保险公司外,建立健康保险事业部,对大病保险业务实行单独核算;

(七)具备较强的健康保险精算技术,对大病保险进行科学合理定价;

(八)具备完善的、覆盖区域较广的服务网络;

(九)配备具有医学等专业背景的人员队伍,具有较强的核保、核赔能力和风险管理能力;

(十)具备功能完整、相对独立的健康保险信息管理系统,与大病保险行业平台实现对接,并按规定向银保监会及其派出机构报送大病保险相关数据;

(十一)银保监会规定的其他条件。

第五条   保险公司总公司开展大病保险业务应当具备以下基本条件:

  (一)注册资本不低于人民币20亿元或近三年内净资产均不低于人民币50亿元;专业健康保险公司除外;

  (二)满足保险公司偿付能力管理规定,专业健康保险公司上一年度末和最近季度末的偿付能力不低于100%,其他保险公司上一年度末和最近季度末的偿付能力不低于150%;

  (三)在中国境内连续经营健康保险专项业务5年以上,具有成熟的健康保险经营管理经验;

  (四)依法合规经营,近三年内无重大违法违规行为

  (五)能够对大病保险业务实行专项管理和单独核算;

  (六)具备较强的健康保险精算技术,能够对大病保险进行科学合理定价;

 

  (七)具备完善的、覆盖区域较广的服务网络;

  (八)配备具有医学等专业背景的人员队伍,具有较强的核保、核赔能力和风险管理能力;

  (九)具备功能完整、相对独立的健康保险信息管理系统,能够按规定向保险监管部门报送大病保险相关数据;

  (十)中国保监会规定的其他条件。


三、对业务服务场所的管理规范要求更加严格。

《管理办法》第16条对保险公司开展大病保险服务的场所更加详细和严格。《管理办法》取消了“同一保险集团内部通过资源整合,提供代理服务的保险公司分支机构”作为大病保险的服务场所”。这就明确了大病保险服务场所除保险公司分支机构外的其他服务场地,必须是与政府合作的场所或经地方政府同意的场所,其他一律不可作为大病保险服务场所。而且《管理办法》还规定,除依法设立的保险公司分支机构以外,其他大病保险服务场所不得经营大病保险以外的保险业务。

《管理办法》

五项制度--服务基本规范

第十六条保险公司应本着便民、高效原则,通过以下服务场所做好大病保险服务工作:

(一)依法设立的保险公司分支机构;

(二)保险公司与政府相关部门合作的联合办公场所;

(三)经地方政府或相关部门同意的其他形式。

在统筹地区内,大病保险服务场所设置原则上应与基本医疗保障服务网点相匹配,在每个县(市、区)行政区划内至少有1个服务场所,具体要求应以合作协议为准。

大病保险服务场所应配备具有明确标示的柜台和服务人员,应具备理赔申请、信息查询、政策咨询、投诉受理、政策宣传等服务能力。

除依法设立的保险公司分支机构以外,其他大病保险服务场所不得经营大病保险以外的保险业务。

第六条   保险公司可以通过以下方式设立服务网点:

(一)保险监管部门批准设立的保险公司分支机构;

(二)保险公司与基本医保经办机构合作建立的联合办公网点;

(三)同一保险集团内部通过资源整合,提供代理服务的保险公司分支机构;

(四)经地方政府同意的其他形式。

在统筹地区内,原则上大病保险服务网点设置应与基本医保服务网点相匹配,在每个县(市、区)行政区划内至少设置1个服务网点。具体应以与当地政府有关部门签署的协议为准。


四、对退场管理的衔接更加完善。

《暂行办法》和五项制度中对于退出大病保险项目的保险公司的情况,无保监局通知有关政府的相关规定,这极容易造成政府部门因不能及时了解情况,出现处理不及以及处理滞后的问题。《管理办法》第51条对此进行了完善,“银保监会及其派出机构应当以书面通知形式作出要求保险公司退出大病保险项目的决定,同时函告与该保险公司签订大病保险协议的政府有关部门,并在官方网站上及时公布大病保险名单变动的情况。”


五、对监督管理进行了加强。

《管理办法》对监督管理的权利明确进行了下放,这样规定对于监督管理工作更加便利、提升了效率,利于实操,易于把握。而且对于保险公司业务宣传也纳入监督管理的范围。《暂行办法》对于保险公司在大病保险业务宣传方面无任何监督规定,出现了监督管理的盲区。《管理办法》则进行了完善。

《管理办法》

《暂行办法》

银保监会及其派出机构应强化对大病保险业务的全流程监管,加强保险公司从业资格审查以及偿付能力、服务质量和市场行为监管。结合实际通过多种方式,依法查处违法违规行为,维护正常的市场秩序,严格防范风险,保护被保险人合法权益,推动行业不断改进服务质量和水平。

第四十五条   保险监管机构人身保险监管部门对保险公司经营大病保险业务实行统一监督管理。

  人身保险监管部门对保险公司开展大病保险业务进行全流程监管。应加强市场准入和退出监管,加强市场行为监管,确保有序竞争,提升服务质量和水平。应开展定期或不定期检查,对业务经营过程中出现的问题及时予以纠正和解决。

  第四十六条   保监局应加大对大病保险业务的监管力度,维护市场秩序。因监管不力导致大病保险业务出现严重问题或重大风险的,要依法追究相关责任人责任。

第五十三条保险公司在宣传大病保险时不得误导公众,不得减少或夸大保险责任,不得强制搭售其他商业保险产品。



--- 作 者 简 介 ---



程鹏程/合伙人


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